阿波むすめの子育てブログ in TOKYO
新米ママに寄り添う「こんなときどうする?」を届ける、リアル体験記
お金・仕事

傷病手当金とは?いくらもらえる?勘違いしやすい計算方法をわかりやすく解説

こんにちは、阿波むすめです。

傷病手当金」ってご存知でしょうか?

病気やケガで会社を休んだら健康保険からもらえるお金ですが、元気なときは必要のないものなので、名前を聞いたことがあるくらいで、気にも留めていませんでした。

それが、切迫流産で4週間休職した際、会社の人事の人から「傷病手当金がもらえると思いますよ」と言われて初めて意識したのですが、

なにより知りたかったのが

阿波むすめ

いくらもらえるんだろう?

ということでした。

阿波むすめ

お給料が減るので「これぐらいは後からもらえる」という安心材料が欲しかったんです。

規定にはこむずかしい文章で「1日につき支給開始日の属する月以前の直近の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2相当額」と書いてあり、

とりあえず「月給÷30×2/3の、休んだ日数分」がもらえるのね、と思っていたのですが

阿波むすめ

予想していた金額の半分しかもらえなかったんです…

あのときのショックは忘れられません(笑)

申請前に、人事の人にもだいたいの金額を聞いたし、いろんなサイトで調べたのに、実際に手続きすると「あれ?これって思ってたのと全然ちがう意味じゃん」となることが多かったです。

なのでその失敗を活かして、これから申請する人や、もし休職しなきゃいけない状況になったときの安心材料を持っておきたい人の参考になればと思い、私の例をもとにではありますが、お話ししたいと思います。

傷病手当金とは?

傷病手当金とは、病気やケガで会社を休み、会社から十分な給与がもらえないときに、健康保険からもらえるお金のことです。

会社員・公務員・教員が加入している健康保険には基本的に傷病手当金の制度があるので、多くの人に保障されています。

国民健康保険にはこの制度はありません。

健康保険の種類加入している人傷病手当金の有無
協会けんぽ
(全国健康保険協会)
中小企業に勤務
組合健保
(健康保険組合)
大企業や関連会社に勤務
共済組合公務員・私立学校の教員
国民健康保険自営業・フリーランス×
代表的な健康保険

国民健康保険以外は、どの健康保険も傷病手当金については大差はないと思います。

自分がどの保険に加入しているかは、ご自身の健康保険証のココ↓を見ればわかります。

私の場合は「健康保険組合」なので、このあとは健康保険側のことを「健保組合」と呼びます。

傷病手当金がもらえる条件

  1. 業務外の病気・ケガで療養していること
  2. 連続で4日以上仕事を休んでいること
  3. 医師が「働けない」と認めていること
  4. 給与の額が傷病手当金よりも少ないこと

①~③はざっくりの説明でわかると思うのですが、④だけちょっと厄介です。

①業務外の病気・ケガで療養していること

仕事中・通勤途中でのケガや病気はダメです(労災がおりるので)。

私の場合、「切迫流産」は仕事に無関係なのでこの条件はクリアでした。

「つわり」「切迫早産」も医師の証明があればOKです。

また、「療養」でないといけないので、美容整形などはダメです。

②連続で4日以上仕事を休んでいること

最初の3日分はもらえません。4日目以降からもらえます。

例えば10日間休んだら、10-3=7日分です。

この10日間というのは、土日祝関係なく10日なので、たとえば10/1(木)~10/10(土)休んだとしたら、土日を挟んでいますが、10日間休んだと考えます。

③医師が「働けない」と認めていること

自己判断ではダメです。医師の証明が必要です。(後ほど申請書の例あり)

医師の証明があれば、入院していなくても、自宅療養でもOKです。

私も自宅での絶対安静で、入院はしていません。

④給与の額が傷病手当金よりも少ないこと

傷病手当金は、給与が十分にもらえない場合に、経済的負担を助ける意味合いでもらえるものなので、そもそも給与が十分にもらえていたら、傷病手当金はもらえません。

この「十分」という基準は、「給与の額が傷病手当金よりも多い」と、十分だと判断されます。

「傷病手当金よりも多くもらってるんだから、助ける必要ないでしょ」という…

こちらとしては、ちょっとでも給与が減ったらそのぶん補いたいんですけどね😅そうはいっても、

給与<傷病手当金 の場合だけ、その差額が支払われます。

ここで私が勘違いしていた点が2つあるのですが、この段階で読むと混乱するかもしれないので、後述の「計算方法」でお話しすることにします💡

4つの条件を満たしていると自分では思っていても、支払われるかどうかの判断は健保組合がするので、支払われない場合もあります。

阿波むすめ

こうして見ていくと、あんまりもらえないんだな…

とくじけそうになりますが、

阿波むすめ

この期間働いてないのに少しでももらえるなら

毎月保険料払ってるんだし、もらっとかんと!!

と思い直して、ぜひ申請してください。

傷病手当金の申請方法・記入例(注意点あり)

申請するタイミングは、休職中でもいいですが、復職してからのほうが休んだ期間がはっきりしているので申請しやすいです。

ただし月ごとの申請になるので、休職が長引く場合は、月が変わってから前月までの分を申請できます

会社(人事総務部あたり)に「傷病手当金の手続きをしたい」と話せば、申請方法を教えてくれます

<私がもらった説明書と申請書の記入例>

説明書
記入例(表)

黄色い枠で囲った部分(本人記入欄)を記入していきます

記入例(裏)

裏面は会社と医師が記入します

手順
  1. 会社から申請書をもらう(月ごとに用紙が必要)
  2. 本人記入欄に、記入できる部分だけ書く
  3. 医師記入欄に記入してもらう(数日かかる・1通300円程度かかる)
  4. 医師記入欄を参考にして、本人記入欄を埋める
  5. 会社に提出→会社から健保組合に提出
  6. 健保組合で審査後、給料日に給与とあわせて会社から振り込まれる

①「傷病名」②「請求期間」は、申請する人(私)・会社・医師の3者が同じことを書いていないといけません

①「傷病名」裏面に医師に記入してもらってから、そのとおりに表面に記入します。

②「請求期間」は、休職した期間を書くのですが、医師に間違えて書かれると困るので、裏面の医師記入欄に、ふせんやえんぴつ書きで「〇年〇月〇日~〇年〇月〇日」と案内しておきます。

③「療養状況」は、いつどういう診断をうけて、どういう療養が必要になったということを書きますが、これも裏面の医師側の記入欄をほぼ丸写しでいいので、先に医師に記入してもらいます

傷病手当金がもらえるまでの期間

私の場合は、申請書を会社に提出してから2か月程度かかりました。

これは健保組合の事務処理の問題なので、業務が立て込んでいたり、内容に不備があったり、審査が長引くと、支払いは遅くなります。

民間の医療保険のように申請してすぐもらえるわけではないと、気長に待っていたほうがいいですね🦒

ちなみに私は3月分はもらえなかったのですが、もらえない場合の通知は早かったです(笑)。2週間かからないくらいでした。

傷病手当金の計算方法(勘違いしやすい)

  1. 1日分の傷病手当金を計算
  2. 日数を計算(休んだ日数-3日間)
  3. 実際にもらった給与の、②と同じ日数分を日割り計算
  4. ①×②-③をする(傷病手当金と給与の差額を計算=実際にもらえる傷病手当金)

1日分の傷病手当金を計算

冒頭に載せた規定を分解していきます。(カッコ内は私の例)

(A)直近12カ月間の標準報酬月額を平均した額(24万)

(B)30分の1に相当する額の(24万÷30=8,000)

(C)3分の2相当額(8,000×2/3=5,333)

(A)直近12カ月間の標準報酬月額を平均した額

  • 実際の1か月分の給与でなく、直近12カ月分の「標準報酬月額」を平均します。
  • 給与は毎月変動しますし、役付手当や通勤手当も関係するので、自分で計算するとたぶん間違えます。「直近12カ月分の標準報酬月額を教えてください」と会社に聞くのが手っ取り早いです。

「標準報酬月額」は都道府県と時期によって変動します。

参考)東京都の標準報酬月額表(令和2年9月~)

 ↑開くと、都道府県を選択できるプルダウン画面が開きます

(B)30分の1に相当する額

  • 私の場合たまたまキレイに24万÷30と暗算できていますが、実際は直近12か月分の標準報酬月額が変動するのでむずかしい計算になり、健保組合のシステムで計算するそうです。
  • 健保組合は申請前には計算してくれないので、(A)標準報酬月額だけ会社に聞いて、それを単純に30で割った額をおおよその額として把握しておくしかなさそうです。

日数を計算

*3月分→3/24~3/31=8日間

8日間-3日間=5日間ですが、給与の方が傷病手当金よりも多いので支給されません(後で説明します)。

*4月分→4/1~4/21=21日間

私の場合、3月で3日間がマイナスされているので、翌月分は休んだ期間まるまる対象になっています。


給与を②と同じ日数分で日割り計算

実際もらった給与そのままではなく、傷病手当金と同じ日数分に日割り計算します。

4月分給与(手取り):67,981(4/22~4/30勤務の分)

67,981×21/30=47,587

ここで先ほどお話ししかけた、私の勘違い1つめ。

差額を計算(①×②-③)

5,333×21-47,587=64,406円・・・実際にもらえた額

そして勘違い2つめ。

支払いが決定すると、こんな通知がきます。

計算式は一切書かれていません。

なので健康保険組合に電話して聞きました(お金のことは聞かないと気が済まない…)。

会社はこの通知書をただ横流しで渡してくれるだけなので、詳細を知りません。

通知書に電話番号が載っています。健康保険の番号を伝えれば内容を教えてくれます(本人確認されるので本人じゃないとダメです)。

傷病手当金がもらえなかった例

3月分は給与のほうが多かったので、傷病手当金はもらえませんでした。

「給与」の部分は、先ほどと同じように、傷病手当金と同じ日数で比較します。

  • 3月分給与(手取り):172,474
  • 休職期間→3/24~3/31(8日間)-3日間=5日間

3月分はもらえませんでしたが、3月分も申請したことによって日数がカウントされ、4月分は3日間マイナスされずに済んだので、

申請書を書く手間とお金(300円程度)はかかりますが、3日分の傷病手当金よりはずっと安いので、申請してよかったです☺

阿波むすめ

もし3月分を事前に計算して「給与のほうが高いからダメじゃん」と思って4月分だけ申請していたとしたら、

健保組合が認めてくれる休職期間は申請書に書かれている期間だけなので、

4月分の日数から3日間が引かれてしまっていました。

なので・・・

阿波むすめ
  • <休職期間が月をまたがない場合> 給与のほうが傷病手当金よりも低い場合、申請する
  • <休職期間が月をまたぐ場合> それぞれの月で、給与の方が傷病手当金よりも低い月があれば、どちらの月も申請する

のがいいと思います!

<サッと給与と比較する方法>

日数をいちいちかけるのが面倒なので

①実際の給与(手取り):172,474

②傷病手当金:8,000×2/3×31日=165,333(その月の日数をかける)

①と②を比較すれば早いです💡

退職後ももらえる?

ちなみに、休職したまま退職しても、一定条件を満たせば退職後も傷病手当金がもらえます。

興味のある方は、おかねの専門家Q&Aサイトもご覧ください☺

まとめ

こうして振り返ってみると、実際に申請してみないと分からなかったことがたくさんありました。

  1. 会社を4日以上休んだら、その月の給与が傷病手当金よりも少なければ、傷病手当金がもらえる
  2. 給与と傷病手当金は、同じ日数分で比較する
  3. 計算した傷病手当金そのままがもらえるわけではなく、給与との差額がもらえる
  4. 休職期間が月をまたぐ場合は、どちらかの月でも給与が傷病手当金よりも少なければ、どちらの月も申請する

読んでいただいた方に、すこしでも参考になる部分があれば幸いです。

いま療養中の方のご快復をお祈りしています。

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